ข้อควรระวังในการดำเนินการนโยบาย “เรียนรู้เพื่ออยู่ร่วมกับโรคโควิด”

ข้อควรระวังในการดำเนินการนโยบาย “เรียนรู้เพื่ออยู่ร่วมกับโรคโควิด”

6 กันยายน 2564

โดย รองศาสตราจารย์ นายแพทย์บวรศม ลีระพันธ์
โรงเรียนแพทย์รามาธิบดี สถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล


1. การผ่อนคลายมาตรการควบคุมโรคโควิด-19 หลังจากใช้มาตรการล็อกดาวน์ในหลายจังหวัดมานานกว่าสองเดือนโดยที่ตัวเลขในรายงานผู้ติดเชื้อใหม่รายวันทั้งประเทศเริ่มลดลงจนมาอยู่ในระดับ 10,000-20,000 คนในช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมา แต่จำนวนผู้เสียชีวิตยังคงสูงอยู่และสัดส่วนของประชาชนที่ได้รับวัคซีนต้านโควิดครบสองเข็มแล้วก็ยังคงต่ำกว่า 20% รวมทั้งการที่หน่วยงานภาครัฐเริ่มออกมาสื่อสารให้ทั้งภาคธุรกิจและประชาชนทั่วไปเริ่มใช้ “มาตรการควบคุมโรคแบบครอบจักรวาล” (universal precaution) หลังมีการผ่อนคลายมาตรการควบคุมโรคตั้งแต่ต้นเดือนกันยายนนี้ และเรียกร้องให้คนไทย “เรียนรู้ที่จะอยู่กับโรคโควิด” อาจสร้างความสับสนหรือความไม่แน่ใจให้แก่ประชาชนบางส่วนเกี่ยวกับแนวทางการดำเนินชีวิตและการวางแผนประกอบอาชีพในระยะยาว

หากเราต้องการลดความสับสนในประเด็นดังกล่าว เราควรที่จะทำความเข้าใจเรื่องนี้ให้ตรงกัน คำถามสำคัญในเชิงนโยบายในการทำความเข้าใจประเด็นนี้คือ “การควบคุมโรคโควิด-19 ได้สำเร็จหมายถึงอะไร?”


2. เป้าหมายในการควบคุมโรคโควิด-19 คืออะไร

ตั้งแต่เริ่มมีการระบาดใหญ่ทั่วโลกจนถึงปัจจุบัน ดูเหมือนว่าแนวคิดในการจัดการกับการแพร่ระบาดของโรคโควิด-19 จะแบ่งออกเป็นสองค่ายหรือสองแนวคิด ทำให้มีแต่ละค่ายมีเป้าหมายในการการควบคุมโรคโควิด-19 แตกต่างกัน ได้แก่ 1) กลุ่มประเทศที่ใช้ยุทธศาสตร์ปลอดโรคโควิด (Zero COVID strategy) และ 2) กลุ่มประเทศที่ใช้ยุทธศาสตร์อยู่ร่วมกับโรคโควิด (Living with COVID strategy)

2.1 ยุทธศาสตร์ปลอดโควิด หรือ “Zero COVID” มีพื้นฐานมาจากแนวคิดที่นักระบาดวิทยาใช้ในกระบวนการควบคุมโรคติดเชื้อที่เรียกว่า “การกำจัดโรค” (elimination) ซึ่งมุ่งลดจำนวนผู้ติดเชื้อลงจนเหลือศูนย์ภายในประเทศ และมีการป้องกันไม่ให้มีการนำเข้าผู้ติดเชื้อใหม่มาจากต่างประเทศอย่างต่อเนื่อง (prevention of importation) รวมทั้งแนวคิด “การกวาดล้างโรค” (eradication) ที่มุ่งทำให้โรคติดต่อดังกล่าวให้หมดไปจากทั้งโลก และแนวคิด “การจำกัดพื้นที่ระบาด” (containment) ซึ่งมุ่งลดจำนวนผู้ติดเชื้อภายในประเทศหรือบางพื้นที่ในประเทศให้อยู่ในระดับต่ำจนอยู่ภายใต้ขีดความสามารถในการควบคุมโรคได้อย่างต่อเนื่องในระยะยาว

ประเทศที่ประสบความสำเร็จในการกำจัดโรคโควิด-19 ภายในประเทศ ได้แก่ นิวซีแลนด์ ออสเตรเลีย ไต้หวัน และจีน โดยประเทศเหล่านี้ต่างมีการใช้มาตรการควบคุมโรคแบบเข้มข้นในระยะสั้น เพื่อตรวจโรค ตามรอยโรค กักแยกโรค จนกระทั่งไม่มีผู้ติดเชื้อรายใหม่ภายในประเทศอีกจึงจะผ่อนคลายให้ประชาชนสามารถใช้ชีวิตและประกอบอาชีพได้อย่างปลอดภัย นอกจากประเทศเหล่านี้จะสามารถใช้วัคซีนลดอัตราป่วยตายของผู้ติดเชื้อได้แล้ว การป้องกันไม่ให้จำนวนผู้ติดเชื้อใหม่ก็จะช่วยป้องกันไม่ให้มีผู้เสียชีวิตจากโรคโควิด-19 ในระยะยาวด้วยเช่นกัน

ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาหลายประเทศ (รวมทั้งประเทศไทย) ประสบความสำเร็จในการใช้แนวคิด “การกำจัดโรค” เป็นแนวทางในการทำงานควบคุมโรคอุบัติใหม่ซึ่งเป็นโรคติดเชื้อร้ายแรงหลายโรคไม่ให้แพร่กระจายในวงกว้าง ตัวอย่างเช่น ไข้หวัดนก (avian influenza) โรคไข้เลือดออกอีโบลา (Ebola hemorrhagic fever) โรคทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง (SARS) โรคทางเดินหายใจตะวันออกกลาง (MERS) เราสามารถควบคุมโรคเหล่านี้ได้โดยไม่ได้ใช้วัคซีนเลยด้วยซ้ำ นอกจากนั้น เรายังเคยร่วมมือกันทำงานในระดับนานาชาติในการดำเนินการตามแนวคิด “การกวาดล้างโรค” จนมีส่วนทำให้โรคติดต่อร้ายแรงหายไปจากโลกได้สองโรคโดยการใช้วัคซีน คือ โรคไข้ทรพิษหรือฝีดาษ (small pox) และโรคโปลิโอ (poliomyelitis)

ในกรณีโรคโควิด-19 ดูเหมือนประเทศไทยของเราพยายามใช้แนวคิดการกำจัดโรคโควิดในปี 2563 ที่ผ่านมา จนเรามีช่วงเวลาที่เราสามารถควบคุมจำนวนผู้ติดเชื้อใหม่ภายในประเทศให้เหลือศูนย์ได้หลายเดือน (แม้ว่าอาจจะล็อคดาวน์นานเกินไปจนส่งผลกระทบด้านเศรษฐกิจมาจนถึงปีนี้ก็ตาม) แต่น่าเสียดายที่เรามีการปฏิบัติตามตามกรอบยุทธศาสตร์นี้ได้ไม่ครบถ้วน เนื่องจากเราไม่สามารถควบคุมป้องกันการนำเข้าผู้ติดเชื้อใหม่มาจากต่างประเทศอย่างต่อเนื่อง จนนำมาสู่การระบาดระลอกที่สองในช่วงปลายปีที่แล้วและการระบาดระลอกที่สามในช่วงต้นเมษายนนี้อย่างที่ทราบกัน

2.2 ยุทธศาสตร์อยู่ร่วมกับโรคโควิด หรือ “Living with COVID” มีพื้นฐานมาจากแนวคิดที่นักระบาดวิทยาใช้ในกระบวนการควบคุมโรคติดเชื้อที่เรียกว่า “การลดการระบาดและลดผลกระทบของโรคระบาด” (mitigation) มีเป้าหมายในการลดอัตราป่วยตายของผู้ติดเชื้อ (case-fatality rate) โดยเชื่อว่าเราไม่สามารถควบคุมการแพร่เชื้อในชุมชนให้อยู่ในระดับต่ำได้ โดยมีเครื่องมือสำคัญในการดำเนินนโยบายคือการใช้วัคซีนต้านโควิดที่มีประสิทธิผลให้ครอบคลุมกลุ่มเสี่ยงเพื่อลดอัตราป่วยตาย แนวคิดนี้เชื่อว่าสุดท้ายโรคโควิด-19 จะกลายเป็นโรคประจำถิ่น (endemic disease) โดยที่เราไม่สามารถกำจัดให้หมดไปจากประเทศของเราได้

ตัวอย่างประเทศที่ดำเนินมาตรการจัดการโรคโควิดตามแนวคิด “อยู่ร่วมกับโรคโควิด” ได้แก่ สหรัฐอเมริกา สหราชอาณาจักร สิงคโปร์ (และในอนาคตอาจจะรวมประเทศไทยด้วย)

การอยู่ร่วมกับโรคโควิดจึงเป็นยุทธศาสตร์ในการควบคุมโรคโควิด-19 ที่อาจจะใช้ต้นทุนต่ำในระยะสั้น เพราะเราจะเลิกสนใจจำนวนผู้ติดเชื้อ (ทำให้อาจจะเข้าใจผิดว่าไม่จำเป็นต้องเน้นการตรวจโรค) มุ่งเน้นการควบคุมโรคเพื่อลดจำนวนผู้ป่วยไม่ให้ล้นโรงพยาบาลและป้องกันระบบบริการสุขภาพล่มสลาย อาจจะไม่เน้นการใช้มาตรการควบคุมโรคแบบเข้มข้น (หรือไม่ต้องการชดเชยเยียวยาผู้ได้รับผลกระทบจากมาตรการล๊อคดาวน์) แต่ต้องการให้ประชาชนเรียนรู้และปรับตัวเพื่อที่จะอยู่กับโรคโควิดให้ได้ในระยะยาว (เรียกร้องให้ภาคธุรกิจและภาคประชาชน “ตั้งการ์ดสูง” อยู่เสมอ) และแม้จะสามารถใช้วัคซีนลดอัตราป่วยตายของผู้ติดเชื้อได้ แต่ต้องยอมรับให้มีผู้ติดเชื้อใหม่อย่างต่อเนื่องซึ่งก็จะทำให้มีผู้เสียชีวิตจากโรคโควิด-19 อย่างต่อเนื่องเช่นกัน


3. จุดแข็งและจุดอ่อนของการดำเนินการนโยบาย “เรียนรู้เพื่ออยู่ร่วมกับโรคโควิด”

ข้อดีของการดำเนินการนโยบายเรียนรู้เพื่ออยู่ร่วมกับโรคโควิดที่หลายคนคิดถึงคือการลดต้นทุนในการควบคุมโรค เนื่องจากดำเนินการนโยบายตามแนวคิด “การกำจัดโรคโควิด” ต้องใช้ต้นทุนสูงในระยะสั้น รวมทั้งมีข้อเสียจากการที่อาจจะเปิดประเทศได้ช้า เช่น ต้องมีควบคุมการเข้าออกชายแดนอย่างเข้มงวดเป็นระยะเวลายาวนานซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อกิจกรรมทางเศรษฐกิจและสังคมในหลายด้าน(1) แต่เมื่อพิจารณาด้วยมุมมองระยะยาวแล้วจะเห็นได้ว่า มาตรการควบคุมโรคแบบเข้มข้นในระยะสั้นจะช่วยให้เรามีต้นทุนที่ต่ำกว่าในระยะยาว(2) เนื่องจากความชุกของโรคโควิด-19 ที่ต่ำลงจะช่วยให้เราประหยัดค่าใช้จ่ายในการควบคุมโรคและการรักษาโรคโควิด-19 ในระยะยาว

ดังนั้น ข้อด้อยของการใช้แนวคิด “อยู่ร่วมกับโรคโควิด” เป็นยุทธศาสตร์ในการควบคุมโรคโควิด-19 คือสังคมไทยอาจจะต้องจ่ายต้นทุนที่สูงในระยะยาว เนื่องจากความชุกโรคที่สูงในระยะยาวทำให้ประเทศมีค่าใช้จ่ายในการควบคุมโรคและการรักษาโรคโควิดอย่างต่อเนื่อง เราอาจต้องลงทุนสร้างทรัพยากรทางการแพทย์เพิ่มเติมอีกมาก เช่น ต้องเร่งสร้าง ICU ไว้ใช้เฉพาะผู้ป่วยโควิด-19 เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยโควิดไปแย่งใช้ทรัพยากรของผู้ป่วยกลุ่มอื่นในระบบบริการสุขภาพเหมือนอย่างในระยะที่ผ่านมา

นอกจากนั้น เนื่องจากแนวคิดการอยู่ร่วมกับโรคโควิดยอมรับการมีผู้ติดเชื้อจำนวนมาก จึงอาจทำให้เรามีภาระโรคจากผู้ป่วยกลุ่มอาการหลังการติดเชื้อโควิดในระยะเฉียบพลัน (post-acute COVID-19 syndrome) หรือที่เรียกกันสั้น ๆ ว่าโรค “Long COVID” ตามมาด้วย เช่น ในอนาคตเราอาจมีประชากรจำนวนมากที่มีปัญหาเรื้อรังของปอด (ระบบหายใจ) และสมอง (ระบบประสาท) เป็นต้น(3)

แต่ประเด็นที่สำคัญที่สุดคือ ต้นทุนด้านเศรษฐกิจและสังคมอาจจะสูงมากในระยะยาวเพราะเราจะมีความไม่แน่นอนในการดำเนินนโยบายด้านเศรษฐกิจและสังคมมากกว่า (uncertainty) เนื่องจากมีโอกาสสูงกว่าที่เราอาจจะต้องใช้มาตรการล็อกดาวน์ซ้ำอีกหากมีการระบาดระลอกใหม่และมีจำนวนผู้ป่วยสูงมากขึ้นจนเริ่มเกินขีดความสามารถของโรงพยาบาลอีกครั้ง โดยเฉพาะหากเรายังมีโอกาสรับเชื้อกลายพันธุ์ซึ่งสามารถหลบภูมิคุ้มกันได้ (escape variants) เข้ามาภายในประเทศ เหมือนกรณีของสหราชอาณาจักร

เมื่อมีความไม่แน่นอนสูงและอาจจำเป็นต้องใช้มาตรการควบคุมโรคแบบเข้มข้นซ้ำแล้วซ้ำอีกอย่างไม่มีที่สิ้นสุด ก็อาจจะทำให้ประชาชนเริ่มมี “ความอ่อนล้าจากการบังคับใช้มาตรการควบคุมโรค” (fatigue of adherence) ทำให้เรามีโอกาสควบคุมโรคได้น้อยลงเรื่อย ๆ ในระยะยาว(4) นอกจากนั้น ประชาชนหลายกลุ่มซึ่งไม่ได้มีความสามารถในการปรับตัวได้ในระยะสั้นอาจได้รับผลกระทบมากที่สุด อาจทำให้เรา “ทิ้งใครหลายคนไว้ข้างหลัง” ให้ต้องเผชิญวิกฤติแต่เพียงลำพังโดยไม่ได้ตั้งใจ ส่งผลให้เกิดความไม่เป็นธรรมด้านสุขภาพ และเพิ่มความเหลื่อมล้ำทางเศรษฐกิจและสังคมของประเทศให้แย่ลงไปอีก

จีนเป็นกรณีศึกษาที่น่าสนใจในการดำเนินการนโยบาย “กำจัดโรคโควิด” เพราะในปีก่อนสามารถกำจัดโรคในปีก่อนได้จนประชาชนสามารถใช้ชีวิตภายในประเทศได้อย่างเป็นปกติเป็นระยะเวลานาน และยังสามารถดำเนินการเพื่อกำจัดโรคโควิดระลอกใหม่ในปีนี้ได้แม้ว่าตรวจพบผู้ติดเชื้อโควิด-19 สายพันธุ์เดลต้าจำนวนมากในหลายเมืองหลายมณฑล โดยระดมทรัพยากรในการควบคุมโรคได้อย่างทันท่วงที และใช้การล็อกดาวน์พร้อมกับมาตรการควบคุมโรคที่เข้มข้นไม่ต่างจากปีก่อน จนทำให้จำนวนผู้ติดเชื้อใหม่กลายเป็นศูนย์ในระยะเวลาไม่นานและสามารถกลับมาเปิดเมืองได้อย่างปลอดภัยในขณะนี้

สิงคโปร์เป็นกรณีศึกษาที่น่าสนใจในการดำเนินการนโยบาย “อยู่กับโรคโควิด” เพราะแม้ว่าสิงคโปร์จะมีการประกาศใช้แนวคิดเรียนรู้เพื่ออยู่ร่วมกับโรคโควิดให้ประชาชนได้เตรียมตัวล่วงหน้ามาหลายเดือน แต่รัฐบาลสิงคโปร์มีการเตรียมความพร้อมก่อนเปิดประเทศด้วยการดำเนินมาตรการควบคุมโรคอย่างเข้มข้นตามแนวคิด “การกำจัดโรค” และ “การจำกัดพื้นที่ระบาด” จนสามารถลดจำนวนผู้ติดเชื้อภายในประเทศลงมาอยู่ภายใต้ขีดความสามารถในการควบคุมโรคได้ก่อนจะเริ่มดำเนินการตามแนวคิด “อยู่ร่วมกับโรคโควิด” และทำให้หลังคลายมาตรการล็อกดาวน์แล้วประชาชนสามารถกลับมาใช้ชีวิตได้โดยไม่จำเป็นต้องตั้งการ์ดสูงตลอดไป


4. ข้อสรุปและข้อเสนอแนะ

แม้ว่าประเทศไทยจะไม่ประสบความสำเร็จในการกำจัดโรคติดเชื้อร้ายแรงหลายโรค ทำให้เรายังคงมีโรคติดเชื้อภายในประเทศในลักษณะโรคประจำถิ่น (endemic disease) เช่น วัณโรค โรคไข้ไทฟอยด์ โรคพิษสุนัขบ้า โรคไวรัสตับอักเสบเอและบี แต่ในอดีตประเทศไทยก็สามารถกำจัดโรคติดเชื้อรุนแรงได้หลายโรค เช่น ไข้หวัดนก และสามารถควบคุมโรคติดเชื้อร้ายแรงหลายโรคได้ดีพอควร เช่น ไข้มาลาเรีย โรคหัด โรคหัดเยอรมัน จนมีการแพร่เชื้อเหล่านี้อยู่ในชุมชนในระดับที่ต่ำ โดยใช้กระบวนการควบคุมโรคที่มีประสิทธิภาพ ทำให้คนไทยไม่จำเป็นต้องเรียนรู้ที่จะอยู่กับโรคติดเชื้อร้ายแรงเหล่านี้

ในระหว่างที่ประเทศไทยยังไม่สามารถลดตัวเลขในรายงานผู้ติดเชื้อใหม่รายวันจนลงมาอยู่ในระดับที่ระบบสอบสวนโรคสามารถทำงานได้ตามปกติ จำนวนผู้เสียชีวิตยังคงสูงอยู่ และยังมีสัดส่วนของประชาชนที่ได้รับวัคซีนต้านโควิดครบสองเข็มแล้วยังอยู่ในระดับต่ำกว่า 20% เราจึงยังความเสี่ยงสูงมากที่จะเกิดการระบาดซ้ำและอาจจำเป็นต้องใช้มาตรการควบคุมโรคแบบเข้มข้นซ้ำแล้วซ้ำอีก ดังนั้น ในเวลานี้เราจึงยังไม่ควรยอมแพ้จนละทิ้งแนวคิด “การกำจัดโรค” และ “การจำกัดพื้นที่ระบาด” โดยเฉพาะถ้าหากพิจารณาแล้วว่าเรายังมีโอกาสลงทุนระยะสั้นเพื่อทำงานควบคุมโรคให้ได้ประสิทธิผลมากขึ้นกว่าที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน

ในทางกลับกัน แนวคิดการอยู่ร่วมกับโรคโควิดที่ ศบค. เริ่มประกาศใช้ได้ไม่นานมานี้ แม้ว่าอาจจะมีต้นทุนต่ำในระยะสั้นเพราะอาจช่วยให้ประชาชนได้ผ่อนคลายจากมาตรการควบคุมโรคในระยะที่ผ่านมาบ้าง แต่น่าจะมีต้นทุนที่สูงมากในระยะยาว หากประเทศไทยไม่สามารถดำเนินมาตรการควบคุมโรคระยะเข้มข้นจนสามารถลดจำนวนผู้ติดเชื้อภายในประเทศลงมาอยู่ภายใต้ขีดความสามารถในการควบคุมโรคได้ก่อนจะเริ่มดำเนินการตามแนวคิดเรียนรู้เพื่ออยู่ร่วมกับโรคโควิด

ดังนั้น นอกจากการเร่งรัดฉีดวัคซีนให้ครอบคลุมประชากรในประเทศไทยให้เร็วที่สุดแล้ว การดำเนินมาตรการควบคุมโรคแบบเข้มข้นในระยะสั้นเพื่อลดการแพร่เชื้อในชุมชนตามแนวคิดการกำจัดโรคหรือการจำกัดการแพร่เชื้อของโรคยังคงเป็นนโยบายที่มีความสำคัญสำหรับประเทศไทยในระยะนี้ และเราอาจจำเป็นต้องนำมาตรการเหล่านี้มาใช้อย่างทันท่วงทีเพื่อเป็นการเตรียมความพร้อมก่อนเปิดประเทศ เพราะการเปิดประเทศอย่างเต็มรูปแบบจะทำให้เรามีความเสี่ยงสูงมากขึ้นที่จะรับผู้ติดเชื้อรายใหม่เข้ามาจากต่างประเทศ รวมทั้งมีโอกาสที่เราจะต้องรับมือกับเชื้อกลายพันธุ์สายพันธุ์ใหม่ในอนาคตที่อาจทำให้เกิดการระบาดระลอกใหม่ที่ควบคุมได้ยากด้วยวัคซีนที่เรามีอยู่


เอกสารอ้างอิง
1. Bloomberg News. China’s Covid-Zero Strategy Risks Leaving It Isolated for Years. Bloomberg [Internet]. 2021 Aug 9; Available from: https://www.bloomberg.com/news/articles/2021-08-09/china-s-covid-zero-strategy-risks-leaving-it-isolated-for-years
2. Siegenfeld AF, Bar-Yam Y. Minimizing Economic Costs for COVID-19. New England Complex Systems Institute. 2020 Aug 6; Available from: https://necsi.edu/minimizing-economic-costs-for-covid-19
3. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, Madhavan M V, McGroder C, Stevens JS, et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med. 2021;27(4):601–15. Available from: https://doi.org/10.1038/s41591-021-01283-z
4. Reicher S, Drury J. Pandemic fatigue? How adherence to covid-19 regulations has been misrepresented and why it matters. BMJ. 2021;372. Available from: https://www.bmj.com/content/372/bmj.n137
5. Chia C. Singapore prepares for long term life – and death – with COVID-19. REUTERS [Internet]. 2021 Aug 17; Available from: https://www.reuters.com/world/asia-pacific/singapore-prepares-long-term-life-death-with-covid-19-2021-08-17/