Q4: ประกาศแบบไหนที่คนไทยพร้อมร่วมมือ? : ข้อควรระวังสำหรับผู้กำหนดนโยบายในการระบาดระลอกนี้ได้แก่อะไรบ้าง?
10 มีนาคม 2565
โดย รองศาสตราจารย์ นายแพทย์บวรศม ลีระพันธ์
โรงเรียนแพทย์รามาธิบดี สถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
คำตอบที่เรามักจะได้ยินจากผู้กำหนดนโยบายคือ การระบาดใหญ่ของโรคโควิด-19 เป็นภาวะฉุกเฉินระดับชาติ ต้องการหน่วยงานกลางในระดับชาติ เพื่อทำหน้าที่บูรณาการข้อมูลเพื่อการตัดสินใจ และควบคุมสั่งการการปฏิบัติตามนโยบายของผู้ที่เกี่ยวข้อง ใช้กระบวนการนโยบายสาธารณะผ่านกลไกการอภิบาลระบบด้วยการจัดตั้งศูนย์บริหารสถานการณ์ฉุกเฉินภายใต้กลไกของพระราชกำหนดการบริหารราชการในสถานการณ์ฉุกเฉิน พระราชบัญญัติโรคติดต่อ และอนุบัญญัติที่ออกตามความในพระราชบัญญัติโรคติดต่อ มีการจัดตั้งกลไกการจัดการภาครัฐเพื่อรับผิดชอบการบริหารจัดการสถานการณ์ฉุกเฉินขึ้นหลายแห่ง ได้แก่ ศูนย์บริหารสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (ศบค.) ศูนย์บริหารสถานการณ์เศรษฐกิจจากผลกระทบจากการแพร่ระบาดของโควิด-19 (ศบศ.) และศูนย์ปฏิบัติการภาวะฉุกเฉิน (Emergency Operations Center: EOC) กระทรวงสาธารณสุข ดังนั้น หน่วยงานภาครัฐ ภาคเอกชน และภาคประชาสังคมควรติดตามข้อมูลและข่าวสารจาก ศบค. และไม่ผลิตหรือเสพข่าวปลอม (fake news)
การทำงานระยะที่ผ่านมาทำให้ทีมวิจัยมีคำตอบที่อาจจะแตกต่างออกไป การอภิบาลระบบในช่วงที่ผ่านมาน่าจะยังมีโอกาสพัฒนาอีกมาก ทั้งในแง่ของความเชื่อมโยงของข้อมูลเพื่อสังเคราะห์ทางเลือกเชิงนโยบายสำหรับการตัดสินใจของผู้กำหนดนโยบาย และบูรณาการการทำหน้าที่ระหว่างหน่วยงานภาครัฐ และภาคส่วนอื่นให้มีแนวทางการทำงานที่ชัดเจน ประเด็นสำคัญสำหรับกระบวนการนโยบายเพื่อควบคุมโรคในระลอกโอมิครอนนี้ น่าจะเป็นการสื่อสารนโยบายที่ไม่ทำให้ประชาชนสับสน และการไม่ยึดติดกับเป้าหมายระยะยาวในบางเรื่องที่เรายังคงยังมีโอกาสที่เราประเมินความเสี่ยงต่ำเกินไป (underestimation) ไม่ว่าจะเป็นการประเมินผลลัพธ์ที่อาจจะเกิดจากการปรับนโยบายและมาตรการควบคุมโรคตั้งแต่เริ่มการระบาดระลอกโอมิครอนนี้ หรือการที่กระทรวงสาธารณสุขมีการตัดสินใจเชิงนโยบายและประกาศปรับมาตรการควบคุมโรคโควิด-19 เพื่อเตรียมความพร้อมในการดูแลผู้ป่วยแบบโรคประจำถิ่น (endemic disease) ท่ามกลางความไม่แน่นอนของข้อมูลและแรงกดดันด้านเศรษฐกิจและสังคมที่สูงขึ้นเรื่อย
1) ไม่ประเมินความเสี่ยงต่ำเกินไป
เนื่องจากการเพิ่มจำนวนผู้ติดเชื้อของโรคติดเชื้อมีธรรมชาติเป็นการเพิ่มแบบทวีคูณ (exponential growth) ดังนั้นการติดตามแนวโน้มแนวโน้มของจำนวนรายงานผู้ติดเชื้อใหม่หลายวันหรือจำนวนผู้เสียชีวิตราย)วันจึงอาจจะไม่ช่วยเตรียมกระบวนการรองรับผลกระทบต่อระบบสุขภาพได้อย่างทันท่วงที นอกจากนั้น เนื่องจากข้อมูลจากการรายงานผู้จำนวนผู้ติดเชื้อใหม่รายวัน (reported case) ในสถานการณ์ปัจจุบันน่าจะน้อยกว่าจำนวนผู้ติดเชื้อในความเป็นจริงเป็นอย่างมาก (underreporting) ซึ่งคงไม่ใช่เรื่องของการปิดปิดข้อมูลแต่เป็นเพราะนโยบายปัจจุบันไม่ได้สนับสนุนหรือสร้างแรงจูงใจให้เกิดการตรวจคัดกรองในกลุ่มเสี่ยงอย่างสม่ำเสมอ และไม่มีระบบรายงานที่ให้ผู้มีความเสี่ยงทุกคนเข้ารับการตรวจและรายงานได้โดยสะดวก (รวมทั้งไม่มีแรงจูงใจให้ผู้ตรวจได้ผลลบต้องส่งรายงานผลการตรวจ ทำให้เราขาดข้อมูลที่จะไปคำนวณอุบัติการณ์ของโรคได้อย่างถูกต้อง)
(ที่มาของภาพ: กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข)
เนื่องจากไม่มีใครทราบว่าผู้จำนวนผู้ติดเชื้อใหม่รายวันที่แท้จริงเป็นเท่าไหร่ และยังไม่มีใครทำการศึกษาจนรู้สัดส่วนผู้ป่วยหนักในจำนวนผู้ติดเชื้อทั้งหมดของสายพันธุ์โอมิครอน หากเราประมาณสัดส่วนผู้ป่วยหนักจากจำนวนผู้ติดเชื้อใหม่ที่รายงานด้วยสัดส่วนบางอย่างแล้วต่อมาพบว่าสัดส่วนที่เข้าใจอยู่เดิมห่างไกลจากความเป็นจริง เราจำเป็นต้องคิดคำนวณใหม่ เพราะจะทำให้ผลการคำนวณบางอย่างที่เราสนใจเปลี่ยนไป (โดยเฉพาะจำนวนผู้ป่วยหนักที่ต้องการ ICU ในอนาคต) เพื่อที่เราจะได้ปรับเปลี่ยนนโยบายและเตรียมการทำงานได้อย่างทันท่วงที
ตัวอย่างเช่น แบบจำลองสถานการณ์ของกรมควบคุมโรคใช้สมมติฐานสัดส่วนผู้ป่วยหนักที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจมีประมาณ 0.1% หรือ 1 คนในจำนวนผู้ติดเชื้อทั้งหมด 1000 คน (คิดรวมผู้ติดเชื้อทั้งหมดทั้งที่มีอาการและไม่มีอาการ ทั้งที่ได้รับการตรวจพบอยู่ในรายงานและที่ไม่เคยได้รับการตรวจเลย) เราจะสามารถคาดการณ์จำนวนผู้ติดเชื้อสูงสุดประมาณเดือนเมษายนนี้และจำนวนผู้ป่วยหนักสูงสุดประมาณเดือนพฤษภาคมนี้ ซึ่งผลการศึกษาจากแบบจำลองสถานการณ์พบว่าจำนวนผู้ติดเชื้อหนักช่วงที่สูงสุดประมาณเดือนพฤษภาคม 24565 ถ้าหากมีกลไกการจัดการระดับพื้นที่เพื่อจัดสรรการใช้ทรัพยากรสุขภาพร่วมกันในระดับประเทศได้ ความต้องการเตียงโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยปอดอักเสบและผู้ป่วยหนักที่ต้องการ ICU และเครื่องช่วยหายใจก็น่าจะยังคงอยู่ในขีดความสามารถของระบบบริการสุขภาพของเรา (แม้ว่าอาจจะเริ่มกระทบกับการให้บริการสุขภาพสำหรับผู้ป่วยโรคอื่น)
แต่ถ้าหากในระยะเวลาต่อมาเราพบว่าที่จริงแล้วผู้ติดเชื้อสายพันธุ์โอมิครอนเป็นผู้ติดเชื้อที่ไม่มีอาการหรืออาการน้อยมากมากกว่า 90% ก็จะทำให้มีการแพร่เชื้อเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วมากกว่าที่คาดการณ์ไว้เดิม (เนื่องจากผู้ติดเชื้อกลุ่มนี้คือกลุ่มหลักที่จะแพร่เชื้อในชุมชนอย่างต่อเนื่องต่อไป เพราะมักจะไม่เคยได้รับการตรวจและไม่ทราบด้วยซ้ำว่าตนเองติดเชื้อแล้ว หลุดไปจากระบบการตรวจคัดกรองโรคหรือระบบการตรวจวินิจฉัยโรค ไม่ว่าจะเป็นการตรวจ ATK หรือ RT-PCR ก็ตาม) หรือถ้าประชากรในประเทศไทยเริ่มเข้าสู่ระยะภูมิคุ้มกันตกลง คือมีการติดเชื้อเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วมากกว่าที่คาดการณ์ไว้เดิม ก็อาจจะส่งผลให้มีจำนวนผู้ติดเชื้อทั้งหมดเพิ่มขึ้น ถ้าคูณด้วยสัดส่วนที่ตั้งสมมติฐานไว้ก็จะแสดงจำนวนผู้ป่วยหนักหนักที่ต้องการ ICU เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วกว่าที่คาดการณ์ไว้แต่เดิม
เพื่อแก้ไขปัญหาเรื่อง underreporting ผู้กำหนดนโยบายควรสนับสนุนให้มีการทำวิจัยเพื่อสำรวจข้อมูลภูมิคุ้มกัน (seroprevalence survey) ในประชากรไทยกลุ่มต่าง ๆ ของประเทศไทยอย่างต่อเนื่องในปี 2665 นี้ (เช่น ทำงานต่อยอดจากงานที่กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ได้เริ่มทำเป็นครั้งคราวในปี 2564) จะทำให้เรามีข้อมูลเชิงประจักษ์ที่เชื่อถือได้ดีกว่า ช่วยตรวจสอบความถูกต้องของแบบจำลองสถานการณ์ระบาดวิทยาที่ใช้สนับสนุนการตัดสินใจเชิงนโยบาย ซึ่งจะช่วยเตรียมกระบวนการรองรับผลกระทบต่อระบบสุขภาพได้อย่างทันท่วงทีมากขึ้น สามารถติดสินใจปรับนโนยบายและมาตรการเพื่อจัดการโรคโควิด-19 แบบโรคประจำถิ่นในเวลาที่เหมาะสมมากขึ้น
2) เน้นความสำคัญของการควบคุมการระบาดใหญ่ของโรคโควิด-19 ในระยะเปลี่ยนผ่านในกระบวนการสื่อสารความเสี่ยงต่อสาธารณะ
จากความเข้าใจทางระบาดวิทยาและไวรัสวิทยารวมทั้งข้อมูลที่เกี่ยวข้องการเข้าถึงวัคซีนของประชากรกลุ่มเสี่ยงที่ได้อภิปรายมาข้างต้น จะเห็นได้ว่าการระบาดของสายพันธุ์โอมิครอนยังน่าเป็นห่วงสำหรับกลุ่มเสี่ยงที่ถึงระยะเวลาที่ภูมิคุ้มกันเริ่มตกลงมาแล้วและควรจะได้รับวัคซีนเข็มกระตุ้น ดังนั้น การสื่อสารนโยบายที่สำคัญที่สุดจึงควรเป็นการสื่อสารเพื่อทำให้ประชาชนกลุ่มนี้ตระหนักและเข้าถึงวัคซีนเข็มกระตุ้นได้โดยสะดวก รวมทั้งมุ่งเน้นการสื่อสารให้ประชากรกลุ่มเสี่ยงซึ่งยังไม่เข้ามารับวัคซีนไม่เกิดการลังเลในการเข้ารับวัคซีน (vaccine hesitancy)
การพัฒนาระบบการสื่อสารและประสานงานระหว่างหน่วยงานให้เป็นไปตามมาตรฐานสากลของระบบบัญชาการเหตุการณ์ (The Incident Command System: ICS) ไม่ว่าจะเป็นการทำงานของ ศบค. หรือศูนย์ปฏิบัติการภาวะฉุกเฉินของ สธ. น่าจะช่วยการสื่อสารความเสี่ยงเพื่อป้องกัน vaccine hesitancy ได้ แต่การสื่อสารความเสี่ยงในประเด็นดังกล่าวอาจจะเป็นการส่งสัญญาณในทิศทางตรงกันข้ามกับประกาศเริ่มดูแลผู้ป่วยแบบโรคประจำถิ่นตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคมที่ผ่านมา (ซึ่งมุ่งเน้นการจัดกระบวนการ “ดูแลรักษาพยาบาล” สำหรับผู้ป่วยที่โรคไม่มีความรุนแรง) หากไม่ระมัดระวังก็อาจจะส่งสัญญาณที่ทำให้ประชาชนบางส่วนเข้าใจผิดได้ว่าโรคโควิด-19 ไม่ได้มีการระบาดรุนแรงแล้วหรือไม่มีความรุนแรงต่อประชาชนทุกกลุ่มแล้ว ไม่เน้นการควบคุมโรคแล้ว เป็นต้น
(ที่มาของภาพ: กระทรวงสาธารณสุข และ Centers for Disease Control and Prevention, USA)
ล่าสุด Centers for Disease Control and Prevention ของสหรัฐอเมริกาประกาศเตือนให้ประชาชนหลีกเลี่ยงการเดินทางมายังประเทศไทยตั้งแต่ช่วงต้นเดือนมีนาคม 2565 (ตามรูป) ซึ่งสะท้อนการประเมินสถานการณ์ของหน่วยงานภายนอกประเทศ ซึ่งอาจจะส่งสัญญาณต่อสาธารณะในทิศทางตรงกันข้ามกับประกาศเริ่มดูแลผู้ป่วยแบบโรคประจำถิ่นตามที่ได้อภิปรายไปข้างต้น
ดังนั้น การวางแผนระยะเปลี่ยนผ่านนี้จะเป็นเรื่องสำคัญมาก และผู้กำหนดนโยบายก็ควรระมัดระวังติดตามสถานการณ์อย่างต่อเนื่องและรักษาความคล่องตัวในการปรับเปลี่ยนนโยบายไว้หากสถานการณ์เปลี่ยนไป เพราะอาจจะเป็นเรื่องยากที่เราจะคาดการณ์ว่าโรคระบาดใหญ่ครั้งนี้จะสงบลงจริง ๆ เมื่อไหร่ (แต่อาจจะเป็นอย่างที่ Dr. Anthony Fauci เคยกล่าวไว้ว่า “You don’t make the timeline, the virus makes the timeline.”)
(ที่มาของภาพ: cnn.com)