1. มาตรการ lockdown ในระยะที่ผ่านมาได้ผลลดการแพร่เชื้อในชุมชุนค่อนข้างน้อยกว่าที่คาดหวังไว้ (12 ก.ค.-2 ส.ค.64)
- ระหว่างที่กำลังรอวัคซีนกันอยู่ เราสามารถใช้ 3 แนวทางเพื่อร่วมกันลดการระบาดของโรคโควิด (หรือการลด R0 ของเชื้อโควิด) ได้แก่ 1) การลด "ความถี่" ในการสัมผัสเชื้อ (เช่น งดเดินทาง ทำงานจากบ้าน ลดการรวมตัวของคน) 2) การลด "โอกาส" สัมผัสเชื้อ (เช่น สวมหน้ากาก การจัดการระบายอากาศที่ดี) และ 3) การลด "ระยะเวลา" แพร่เชื้อ (เช่น ลดระยะเวลาในการนำผู้ติดเชื้อเข้ากระบวนการแยกโรคและรักษาพยาบาล)
- แต่มาตรการล็อคดาวน์ในระยะที่ผ่านมาลดการแพร่เชื้อในชุมชุนค่อนข้างน้อยกว่าที่คาดหวังไว้ (12 ก.ค.-2 ส.ค.64) ดูจากข้อมูลจำนวนผู้ติดเชื้อใหม่รายวันในระยะ 7 วันแรก ลดการแพร่เชื้อในชุมชนได้เพียง ~5% (เทียบกับก่อน 12 ก.ค.) และข้อมูลจำนวนผู้ติดเชื้อใหม่รายวันในระยะ 14 วันหลังเริ่มยกระดับมาตรการลดการแพร่เชื้อในชุมชนเพิ่มเติมได้อีกเพียง ~7% (เมื่อเทียบกับก่อนยกระดับมาตรการล็อคดาวน์)
- การติดเชื้อในครัวเรือน (household infection) น่าจะเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้มาตรการล็อคดาวน์ไม่ได้ผลตามที่คาดหวัง เพราะแม้ความถี่ในการเจอกันในที่สาธารณะอาจลดลงมาบ้าง แต่มาตรการล็อคดาวน์ย่อมไม่ลดโอกาสแพร่เชื้อรับเชื้อภายในบ้าน โดยเฉพาะเมื่อสายพันธุ์เดลต้าติดกันง่ายมาก (R0 ตามธรรมชาติประมาณ ~8.0)
- ความสำเร็จของมาตรการล็อคดาวน์ในเดือนส.ค.นี้จึงขึ้นอยู่กับการดำเนินมาตรการที่แตกต่างจากเดือนก.ค.ที่ผ่านมา เช่น เราไม่เพียงลดการเคลื่อนที่หรือเจอกันน้อยลง แต่เราควรใช้มาตรการล็อคดาวน์เพื่อเป็นการซื้อเวลาให้เราตรวจให้กว้างขวางขึ้นและแยกโรคได้เร็วขึ้น รวมทั้งซื้อเวลาให้เราปรับมาตรการส่วนบุคคลให้เหมาะสมกับสายพันธุ์เดลต้าที่แพร่เชื้อได้ง่ายมากขึ้น
2. แนวโน้มผู้ติดเชื้อใหม่ที่ตรวจพบรายวันในอนาคตระยะสั้น กรณีใช้มาตรการ lockdown เป็นระยะเวลา 30 วัน ทั่วประเทศ (2 ส.ค.-1ก.ย.64)
- หากเลือกใช้มาตรการการควบคุมโรคระยะเข้มข้น (lockdown) ควรต้องทำให้เกิดผลลัพธ์ในการลดการแพร่เชื้อในชุมชนให้ได้อย่างน้อย 45% (เมื่อเทียบกับก่อน lockdown เพิ่มเติม) จึงจะสามารถลดจำนวนผู้ติดเชื้อในชุมชนลงเพียงพอที่จะอยู่ภายในขีดความสามารถของระบบ TTI/NPIs (การตรวจเชิงรุก การติดตามผู้สัมผัส การแยกกัก) ซึ่งน่าจะทำให้แนวโน้มการระบาดในระยะหลังเริ่มผ่อนคลายมาตรการ lockdown รวมทั้งจำนวนผู้ป่วยครองเตียงและจำนวนผู้เสียชีวิตมีโอกาสลดลงต่อไปได้
- เป้าหมายจำนวนผู้ติดเชื้อที่ว่าอยู่ในความสามารถในการควบคุมโรค คือควรอยู่ระดับเท่าไหร่? ถ้าดูจากโมเดล เราพอจะจัดการได้ถ้าผู้ติดเชื้อใหม่ทั้งประเทศประมาณไม่เกิน 3,000-5,000 คน/วัน แต่ความจริงแล้วควรพิจารณาจำนวนผู้ติดเชื้อใหม่ในระดับพื้นที่ เช่น ดูความสามารถของการตรวจเชิงรุก การติดตามผู้สัมผัส การแยกกัก (TTI) ในระดับจังหวัด หรือในระดับพื้นที่ที่แคบพอ ที่เราที่จะติดตามสอบสวนโรคได้และควบคุมการเดินทางข้ามพื้นที่ได้
- นอกจากพิจารณาเรื่องการลดจำนวนผู้ติดเชื้อเพื่อให้อยู่ในระดับ "ความสามารถในการควบคุมโรค" แล้ว ประเด็นเรื่องความสามารถของประเทศในการดูแลผู้ป่วยโควิดระยะวิกฤตพร้อม ๆ กันก็มีความสำคัญเป็นอย่างมาก ถ้าคิดจาก facilities category จากข้อมูลใน co-ward สามารถพิจารณาได้เพียงคร่าวๆ เพราะในความเป็นจริง น่าจะมีการใช้ facilities สำหรับผู้ป่วยหนักกว่าในที่ซึ่งมีความพร้อมน้อยกว่าได้ เพราะ facilities สำหรับผู้ป่วยสีแดงคือ AIIR ICU & modified AIIR เท่านั้น เนื่องจาก ICU cohort & AIIR & Modified AIIR (M+F) เป็นเพียงเตียงเสริม และ AIIR ในรพ.เล็ก เตรียมไว้ใช้กับคนไข้วัณโรค หรือโรคที่ติดต่อทางอากาศอื่น ๆ แต่ส่วนใหญ่ไม่มีเครื่องมือในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต ซึ่งถ้านับทั้งประเทศ จากข้อมูล coward เรามี AIIR 820 และ 2,246 เตียง รวมกันได้เพียง 3,066 เตียง (แต่วันนี้เรารายงานผู้ป่วยหนักทั้งที่ใส่และไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ 4,700+ ราย)
3. การปรับมาตรการ lockdown ในระยะต่อไปเพื่อช่วยเพิ่มประสิทธิผลในการลดการแพร่เชื้อในชุมชุน (2 ส.ค.-1ก.ย.64)
- เร่งรัดเพิ่มเติมมาตรการตรวจและแยกโรคของผู้ติดเชื้อในครัวเรือนที่ครอบคลุมและทันเวลา รวมทั้งการพิจารณาเริ่มการรักษาทั้งครัวเรือนหากไม่สามารถแยกผู้ติดเชื้อออกจากครัวเรือนได้ เนื่องจากมาตรการ lockdown มุ่งเน้นการลดการแพร่เชื้อที่สาธารณะ (community transmission) แต่อาจไม่ลดการแพร่เชื้อในครัวเรือน (household transmission) โดยพิจารณานโยบายเพิ่มเติมเพื่อทำให้ประชากรกลุ่มเสี่ยงเข้าถึง Antigen test kit (ATK) อย่างสม่ำเสมอ (ตรวจซํ้าเพื่อลดผลลบลวง)ในพื้นที่ซึ่งมีความชุกโรคสูง และเริ่มมีปัญหาเรื่องการเข้าถึง RT-PCR test (เช่น กทม.และปริมณฑล) ร่วมกับพิจารณาคงการใช้ RT-PCR test ในพื้นที่ซึ่งยังมีความชุกของโรคตํ่า และไม่มีปัญหาเรื่องการเข้าถึง RT-PCR test
- พิจารณาลดขนาดของพื้นที่ lockdown เพื่อจำกัดพื้นที่การระบาดให้แคบลง เช่น ปรับเป็นการจำกัดพื้นที่จากระดับจังหวัดเป็นระดับอำเภอหรือตำบล เนื่องจากการอนุญาตการเดินทางภายในจังหวัดอาจจะกว้างเกินไปสำหรับบางพื้นที่ เช่น กทม.
- พิจารณาการบังคับใช้มาตรการ lockdown อย่างเข้มข้นมากขึ้น แต่บังคับใช้เพียงระยะเวลาจำกัดโดยหลีกเลี่ยงการสร้างความเข้าใจของประชาชนว่าภาครัฐอาจจะมีการต่อมาตรการออกไปเรื่อย ๆเนื่องจากประชาชนมีแนวโน้มที่จะลดความร่วมมือกับการทำตามมาตรการควบคุมโรคหากมีการบังคับใช้มาตรการเป็นเวลาต่อเนื่องยาวนาน (“fatigue of adherence”)
4. การปรับยุทธศาสตร์ระยะยาวหากประเทศไทยไม่สามารถกำจัดโรคโควิดแต่จำเป็นต้อง “อยู่กับโควิดให้ได้ในระยะยาว”
- มุ่งเน้นการพัฒนานโยบายเพื่อสนับสนุน mitigation strategies และลดผลกระทบของการระบาด เช่น การเร่งรัดฉีดวัคซีนและการรักษาพยาบาลเพื่อลดอัตราตาย (โดยไม่สามารถกำจัดโรคให้หมดไป) รวมทั้งเพิ่มมาตรการเยียวยา เช่น การช่วยเหลือทางการเงิน การฟื้นฟูภาคธุรกิจ และการเยียวยาผู้ได้รับผลกระทบด้านสังคม
- ปรับมาตรการเพื่อบริหารความเสี่ยงหากการระบาดของเชื้อสายพันธุ์ delta ในชุมชนและในครัวเรือนหากสามารถเกิดขึ้นได้ผ่านทางละลองฝอย (aerosol transmission/airborne transmission)
- เร่งรัดมาตรการตรวจและแยกโรคของผู้ติดเชื้อในครัวเรือนที่ครอบคลุมและทันเวลา โดยเฉพาะการตรวจคัดกรองก่อนการทำกิจกรรมทางเศรษฐกิจ (เช่น โรงงาน การท่องเที่ยว การประชุม) หรือการตรวจคัดกรองก่อนการทำกิจกรรมทางสังคม (เช่น โรงเรียน)
- หลังพ้นระยะวิกฤตแล้ว ควรเพิ่ม ICU capacity สำหรับผู้ป่วยโควิด โดยแยกออกจาก ICU capacity ที่ใช้สำหรับผู้ป่วยวิกฤตกลุ่มอื่น (ซึ่งปัจจุบันถูกดึงมาใช้เป็น surge capacity สำหรับผู้ป่วยโควิด)
- พัฒนาระบบ “สัญญาณเตือนล่วงหน้า” (early warning sign) เพื่อสื่อสารให้ผู้กำหนดนโยบายและผู้มีส่วนได้เสีย เช่น ประชาชน ภาคธุรกิจ สามารถติดตามสถานการณ์และเข้าใจที่มาหรือความจำเป็นในการใช้มาตรการ lockdown เป็นครั้งคราวอย่างเข้มข้นในระยะเวลาจำกัดได้อย่างทันท่วงที โดยควรมีการพัฒนาสัญญาณเตือนล่วงหน้าของทั้งระดับประเทศและระดับพื้นที่ โดยที่การพัฒนาสัญญาณเตือนล่วงหน้าในระดับพื้นที่ จะช่วยให้สามารถตัดสินใจบังคับใช้มาตรการ lockdown เป็นเฉพาะแต่ละพื้นที่ได้
- ตัวอย่างตัวชี้วัดซึ่งอาจนำมาใช้เป็นสัญญาณเตือนล่วงหน้า เช่น การสำรวจความชุกโรคในประชากรทั่วไป (seroprevalence surveys) หรืออัตราป่วย-ตาย (case-fatality rate) หรือขีดความสามารถในการรองรับผู้ป่วยหนักของหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต (ICU capacity) ซึ่งคงไม่มีเกณฑ์ตายตัวในการพิจารณาว่าจะเพิ่มหรือลดความเข้มข้นการบังคับใช้มาตรการ lockdown โดยการพิจารณาสัญญาณเตือนล่วงหน้า แต่การตัดสินใจเรื่องนี้น่าจะเป็นประเด็นพิจารณาเชิงนโยบาย ตัวอย่างเช่น
-
-
- เราควรเพิ่มความเข้มข้นการบังคับใช้มาตรการ lockdown เมื่อเรามีผู้ป่วยหนักล้นโรงพยาบาลเกินกว่าศักยภาพของ ICU ที่มีอยู่ในระบบ หรือ “ICU overcapacity” (น่าจะช้าเกินไป)
- เราควรเพิ่มความเข้มข้นการบังคับใช้มาตรการ lockdown เมื่อจำนวนผู้ติดเชื้อใหม่มากกว่าความสามารถของทีมสอบสวนโรคในพื้นที่นั้น หรือ “TTI overcapacity” (น่าจะเป็นนโยบายเชิงรุกมากขึ้น)
- เราควรเพิ่มความเข้มข้นการบังคับใช้มาตรการ lockdown เมื่อการตรวจเชิงรุกหรือการตรวจเพื่อเฝ้าระวัง (เช่น positive rate of COVID-19 ในผู้ป่วยนัดผ่าตัดที่ไม่มีความเสี่ยงสัมผัสเชื้อโควิด) เริ่มแสดงให้เราเห็นว่าความชุกของโรคโควิดในประชากรทั่วไปเริ่มมีแนวโน้มสูงขึ้น หรือ “rising seroprevalene” (น่าจะเป็นนโยบายเชิงรุกมากที่สุด)
-