ข้อคิดบางประการจากการทำงานบนแนวคิดเรื่อง “ห้องปฏิบัติการนโยบายสุขภาพ” เพื่อออกแบบนโยบายการพัฒนาระบบริการเพื่อรับมือกับภาระโรคไม่ติดต่อในบริบทสังคมผู้สูงอายุ

ข้อคิดบางประการจากการทำงานบนแนวคิดเรื่อง “ห้องปฏิบัติการนโยบายสุขภาพ” เพื่อออกแบบนโยบายการพัฒนาระบบริการเพื่อรับมือกับภาระโรคไม่ติดต่อในบริบทสังคมผู้สูงอายุ

30 กันยายน 2565

การเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุของประเทศไทยทำให้เกิดภาระโรคที่เพิ่มขึ้นของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง นำไปสู่ความจำเป็นในการเปลี่ยนแปลงการจัดระบบบริการสุขภาพเพื่อผู้สูงอายุที่มีคุณภาพและมีประสิทธิภาพ และยังคงมีความต้องการด้านสุขภาพของของผู้ป่วยโรคเบาหวานในประเทศไทยจำนวนมากที่ยังไม่ได้รับการตอบสนอง (unmet health needs) อย่างไรก็ตาม มีความเข้าใจที่ไม่ตรงกันในหลายระดับเกี่ยวกับนโยบายการจัดระบบบริการสุขภาพเพื่อรับมือกับความท้าทายดังกล่าว โดยเฉพาะในนโยบายระดับชาติที่ไม่ชัดเจนว่ากลยุทธ์ใดที่เหมาะสมที่สุดที่ผู้กำหนดนโยบายสามารถนำไปปรับใช้ในการป้องกันผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อในบริบทประเทศไทย เนื่องจากประเด็นการจัดบริการสุขภาพสำหรับโรคไม่เจ็บป่วยเรื้อรังมีความซับซ้อน มีปัจจัยเสี่ยงที่หลากหลาย (พฤติกรรม กรรมพันธุ์ อายุ) มีการส่งมอบบริการหลายรูปแบบ (ส่งเสริมป้องกัน คัดกรอง รักษา ฟื้นฟู) เป็นต้น

ภาพที่ 1 ลำดับชั้นของการดูแลรักษาโรคเบาหวาน (diabetic care cascade) และความต้องการด้านสุขภาพทีไม่ได้รับการตอบสนอง (unmet health needs) ของผู้ป่วยโรคเบาหวานในประเทศไทย

(ที่มา: ดัดแปลงจาก Yan LD, Hanvoravongchai P, Aekplakorn W, Chariyalertsak S, Kessomboon P, Assanangkornchai S, et al. Universal coverage but unmet need: National and regional estimates of attrition across the diabetes care continuum in Thailand. PLoS One. 2020 Jan 15;15(1):e0226286. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0226286)

คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ได้รับการสนับสนุนจากสำนักการวิจัยแห่งชาติ (วช.) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) และ Better Health Programme Thailand  ภายใต้กองทุนพรอสเพอริตี้ (Prosperity Fund) ซึ่งบริหารจัดการโดยกระทรวงการต่างประเทศและเครือจักรภพ (Foreign and Commonwealth Development Office) ของประเทศสหราชอาณาจักร เพื่อริเริ่มทำงานบนแนวคิดเรื่อง “ห้องปฏิบัติการนโยบายสุขภาพ” (health policy lab) เพื่อประยุกต์ใช้เครื่องมือของกระบวนการคิดเชิงระบบ (systems thinking) โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อช่วยให้ผู้กำหนดนโยบายและผู้มีส่วนได้เสียได้ร่วมกันทำงานสร้างต้นแบบของนโยบายการจัดการระบบบริบาลสุขภาพที่มีประสิทธิผลสูงสุด

คณะผู้วิจัยได้ทำงานร่วมกับผู้กำหนดนโยบายและผู้มีส่วนได้เสียของนโยบายในเขตสุขภาพที่ 7 (ร้อยเอ็ด ขอนแก่น มหาสารคาม กาฬสินธุ์) เพื่อร่วมกันออกแบบนโยบายสำหรับการพัฒนาสมรรถนะของระบบบริบาลสุขภาพที่ตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพของผู้ป่วยโรคเรื้อรังในบริบทสังคมผู้สูงอายุในประชากรไทยในระยะ 15 ปีข้างหน้า (ระหว่างปี พ.ศ. 2566-2580) วิเคราะห์สาเหตุของการเปลี่ยนแปลงที่อาจเป็นอุปสรรคต่ออุปสงค์และอุปทานสำหรับระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานของประเทศไทยในระดับภูมิภาค เพื่อสนับสนุนการวางแผนเชิงกลยุทธ์ที่ครอบคลุมทุกปัจจัยที่เกี่ยวข้อง และสร้างเครื่องมือช่วยกระบวนการตัดสินใจเชิงนโยบายของการควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในระดับระบบสุขภาพ โดยใช้การพัฒนาแบบจำลองพลวัตระบบและกระบวนการพัฒนาแบบจำลองโดยกลุ่มเป็นระเบียบวิธีดำเนินการวิจัย ดังขั้นตอนที่แสดงในภาพที่ 2-6

ภาพที่ 2 ขั้นตอนการพัฒนาแบบจำลองพลวัตระบบ

(ที่มา: ดัดแปลงจาก NHS Confederation, 2005)

ภาพที่ 3 ขั้นตอนการพัฒนาแบบจำลองพลวัตระบบโดยแบบมีส่วนร่วม (participatory system dynamics modeling)

(ที่มา: ดัดแปลงจาก Hovmand and RouweIe, 2014)

ภาพที่ 4 กระบวนการสร้างแบบจำลองโดยกลุ่ม (Group Model Building: GMB) ในการประชุมเชิงปฏิบัติการฯ
วันที่ 7 ตุลาคม 2562
ณ โรงแรมอมารี ดอนเมือง แอร์พอร์ต กรุงเทพฯ

ภาพที่ 5 กระบวนการสร้างแบบจำลองโดยกลุ่ม (Group Model Building: GMB) ในการประชุมเชิงปฏิบัติการฯ
วันที่ 21-22 ธันวาคม 2563 
ณ โรงแรมแกรนด์เซ็นเตอร์พอยต์ ราชดำริ กรุงเทพฯ

ภาพที่ 6 กระบวนการสร้างแบบจำลองโดยกลุ่ม (Group Model Building: GMB) ในการประชุมเชิงปฏิบัติการฯ
วันที่ 8 กรกฎาคม 2565 
ณ โรงแรมพูลแมนขอนแก่นราชาออคิด จังหวัดขอนแก่น

ข้อค้นพบจากการศึกษาวิจัยนำไปสู่การระบุรากเหง้าของสาเหตุที่ทำให้การจัดระบบบริการสุขภาพสำหรับรับมือกับภาระโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในบริบทสังคมผสู่งอายุยังเป็นไปอย่างไม่มีประสิทธิผลมากนัก คือการจัดสรรทรัพยากรในการดำเนินนโยบายไม่ตรงกับจุดคาดดีดคานงัดของระบบ โดยเฉพาะการทำงานการเข้าถึงการวินิจฉัยโรคหลังจากได้รับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานซึ่งยังมีอัตราที่ต่ำมาก แบบจำลองพลวัตระบบที่สังเคราะห์จากงานวิจัยครั้งนี้ จึงนำไปสู่การสังเคราะห์ข้อเสนอแนะเชิงนโยบายเพื่อเพิ่มความสามารถในการจัดการโรคเรื้อรังของระบบสุขภาพในบริบทสังคมผู้สูงอายุของประเทศไทยในระยะ 15 ปีข้างหน้า ผ่านการคาดการณ์ผลของการตัดสินใจเชิงนโยบายที่ได้รับการทดสอบด้วยแบบจำลองสถานการณ์ และจากการทดสอบนโยบายในหลายรูปแบบ และได้ข้อค้นพบว่านโยบายการขยายขอบเขตการตรวจวินิจฉัยในกลุ่มประชากรเป้าหมายร่วมกับการเพิ่มขีดความสามารถในการรักษาพยาบาลเป็นนโยบายที่มีประสิทธิผลมากที่สุดในการลดสัดส่วนความต้องการด้านสุขภาพที่ยังไม่ได้รับการตอบสนอง (unmet health needs) ดูรายละเอียดที่นี่

นอกจากผลการศึกษาที่ได้จากแบบจำลองพลวัตระบบแล้ว คณะผู้วิจัยยังมีข้อค้นพบที่สำคัญอีกประเด็นหนึ่งระหว่างการทำการศึกษาวิจัยร่วมกับผู้มีส่วนได้เสียในครั้งนี้ คือประเด็นของข้อมูลสุขภาพประชากรบนฐานข้อมูลสุขภาพ กล่าวคือการประยุกต์ใช้กระบวนการคิดเชิงระบบและการสร้างแบบจำลองพลวัตระบของคณะผู้วิจัยทำให้เห็นความเชื่อมโยงของ “ข้อมูลสุขภาพ” ที่ควรจะเป็น ตัวชี้วัด ที่ควรจะได้รับการเก็บอย่างสม่ำเสมอและเป็นระบบ และความถูกต้องของข้อมูลสุขภาพที่ควรได้รับการตรวจสอบ ซึ่งถึงแม้ว่า ประเทศไทยจะมีระบบฐานข้อมูล “43 แฟ้ม” ที่เป็นฐานข้อมูลสุขภาพขนาดใหญ่ของกระทรวงสาธารณสุขที่สะท้อนให้เห็นสมรรถนะของระบบบริการสุขภาพผ่านตัวชี้วัดด้านสุขภาพที่หลากหลาย แต่ว่าก็ยังขาดตัวชี้วัดหลายประเด็นที่จำเป็น อีกทั้งยังมีความ “ไม่สอดคล้องกัน” ของข้อมูลเมื่อพิจารณาภาพรวมหลายตัวชี้วัดที่มีคำจำกัดความเดียวกัน ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ความไม่เชื่อมโยงกันของตัวชี้วัดส่วนใหญ่ในระบบ HDC ของกระทรวงสาธารณสุขและความไม่สอดคล้องของข้อมูลเมื่อเปรียบเทียบระหว่างตัวแปรที่มีคำจำกัดความเดียวกัน

จากประเด็นดังกล่าวชี้ให้เห็นว่า ระบบสุขภาพของประเทศไทยยังมีโอกาสพัฒนาอีกมากในประเด็นเรื่องการเก็บข้อมูลและบริหารจัดการข้อมูลด้านสุขภาพเพื่อใช้ในการวางแผนและตัดสินใจเชิงนโยบาย ทั้งในแง่ของความครบถ้วนของตัวชี้วัดสุขภาพ ความถูกต้องของข้อมูลในภาพรวมเมื่อมองเชื่อมโยงกันระหว่างตัวแปร และการจัดการข้อมูลให้สามารถเข้าถึงได้โดยนักวิชาการเพื่อการศึกษาวิจัย

การทำงานบนแนวคิดเรื่อง “ห้องปฏิบัติการนโยบายสุขภาพ” ในครั้งนี้ยังแสดงให้เห็นถึงความไม่เชื่อมโยงของผู้มีส่วนได้เสียในระบบสุขภาพหลายระดับ ตั้งแต่ผู้กำหนดนโยบายส่วนกลางของประเทศ จนถึงผู้ปฏิบัติงานในระดับพื้นที่ เห็นได้จากเสียงสะท้อนจากผู้ปฏิบัติงานที่ไม่ทราบถึง “ที่มาที่ไป” ของความจำเป็นในการเก็บตัวชี้วัดสุขภาพต่าง ๆ ที่ก่อให้เกิดภาระงานที่เพิ่มขึ้นแต่จำเป็นต้องทำ และในทางตรงกันข้าม ผู้ปฏิบัติงานในระดับพื้นที่ก็รู้สึกว่า “อุปสรรค” และ “ความท้าทาย” ที่ตนเองต้องเผชิญไม่ได้ถูกส่งไปถึงผู้กำหนดนโยบายซึ่งเห็นได้จากการที่นโยบายจากส่วนกลางไม่ได้ตอบสนองต่อปัญหาอุปสรรคในพื้นที่ ประเด็นดังกล่าวนี้อาจนำไปสู่การข้อจำกัดที่ทำให้ผู้ปฏิบัติงานทุกระดับ “ไม่สามารถใช้ข้อมูล” เพื่อก่อให้เกิด “ระบบสุขภาพที่มีการเรียนรู้ (learning health systems)” ตามแนวคิดที่องค์การอนามัยโลกได้เสนอไว้ ซึ่งระบุไว้ชัดเจนว่า “สารสนเทศ” (information) มีความสำคัญอย่างยิ่งในการเรียนรู้ของระบบสุขภาพ

ความแยกส่วนของผู้มีส่วนได้เสียหลายระดับ ทำให้เกิดปัญหาซับซ้อน และอาจก่อให้เกิดการแก้ปัญหาแบบ “ลิงพันแห” กล่าวคือแม้ผู้มีส่วนได้เสียทุกระดับจะมีเจตนาที่ดี และพยายามทำหน้าที่ “ในส่วนของตน” อย่างเต็มที่ แต่เมื่อขาดความสามารถในการเห็นภาพใหญ่และความสามารถในการคาดการณ์แนวโน้มสถานการณ์ในระยะยาว การตัดสินใจเชิงนโยบายที่แยกส่วนกันในแต่ละระดับก็ไม่มีประสิทธิผล ขาดประสิทธิภาพ และก็ให้เกิดผลที่ไม่คาดคิด อาทิ จากข้อมูลที่พบว่ากลุ่มเสี่ยงถูกคัดกรองเบาหวานด้วยอัตราที่สูงมาก แต่กลับได้รับการวินิจฉัยในอัตราที่ต่ำ และกลุ่มที่ได้รับการวินิจฉัยแล้วก็ยังไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี หรือฉากทัศน์จากแบบจำลองที่แสดงให้เห็นว่า หากมุ่งเน้นเพิ่มเฉพาะกระบวนการการคัดกรองและการวินิจฉัยโดยไม่เพิ่มสมรรถนะของระบบสุขภาพ ก็อาจก่อให้เกิดปัญหา “คนไข้ล้นระบบ” ที่นำไปสู่คุณภาพการดูแลรักษาที่แย่ลงกว่าเดิม

ประเด็นที่ได้อภิปรายมาทั้งหมดข้างต้นชี้ให้เห็นว่า อาจจะถึงเวลาแล้วที่สังคมไทยควรริเริ่มค้นหาและทดลองกระบวนการทำงานแบบใหม่ ๆ เพื่อรับมือกับสถานการณ์ความท้าทายมากขึ้นของระบบสุขภาพไทย อาจจะถึงเวลาที่เราต้องช่วยกันตั้งคำถามและช่วยกันหาทางออกจากกระบวนการนโยบายสาธารณะในระยะที่ผ่านมาซึ่งอาจจะยังไม่มีประสิทธิผลเต็มที่ เพราะมุมมองจาก “กระบวนการคิดเชิงระบบ” ชี้ให้เห็นว่าการสร้างผลลัพธ์ที่ยั่งยืนในระบบซับซ้อนอาจมีความล่าช้าในการแสดงผล (delay effect) ดังนั้น หากทุกภาคส่วนยังไม่ปรับวิธีและแนวคิดการทำงานร่วมกันตั้งแต่ตอนนี้ อาจจะทำให้ “สายเกินไป” ที่จะรับมือภาระโรคเรื้อรังหลายโรคที่กำลังเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ และคงเป็นเรื่องน่าเสียใจและน่าเสียดายหากเกิดการสูญเสียขึ้นจริงในอนาคต ทั้งๆ ที่เราเรียนรู้ได้ในวันนี้แล้วว่าหลายปัญหาสามารถป้องกันได้หากมีนโยบายที่เหมาะสมในการจัดระบบบริบาลสุขภาพให้มีคุณภาพ มีประสิทธิภาพ และมีความเป็นธรรมสำหรับประชากรทุกกลุ่ม